door Anja van Straten-Scheper, Quasir Expertisecentrum klachten, calamiteiten en geschillen Zorg en Welzijn
Zorgaanbieders zijn met de invoering van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) verplicht om van fouten, incidenten, klachten en calamiteiten te leren. Eén van de verplichtingen is het uitvoeren van calamiteitenonderzoek, waarbij de cliënten of patiënten of nabestaanden worden betrokken en waarvan de resultaten ook naar de cliënt en de inspectie worden gecommuniceerd.
Ondanks alle voorzorgsmaatregelen kan elke zorgaanbieder te maken krijgen met calamiteiten. Onder een calamiteit wordt een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis verstaan, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een
ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt heeft geleid. Calamiteiten moeten grondig onderzocht worden; en niet alleen vanwege de Wkkgz. Een professioneel en onafhankelijk uitgevoerd onderzoek kan ernstige risico’s binnen uw organisatie
blootleggen en zal helpen om herhaling van soortgelijke calamiteiten te voorkomen.
DE MELDING
Als er onverhoopt een calamiteit plaatsvindt, moet dat binnen 72 uur aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) of Inspectie Jeugdzorg gemeld worden. Vervolgens dient in opdracht van de leiding een ONAFHANKELIJK onderzoek binnen een termijn van 8 weken plaats te vinden naar wat er is gebeurd, hoe het is gebeurd, wat de onderliggende oorzaken zijn en welke maatregelen kunnen
worden genomen om de risico’s op herhaling zoveel mogelijk te beperken.
HET GAAT NIET OM DE SCHULDVRAAG
In veel organisaties is het vanzelfsprekend dat calamiteiten gemeld worden en dat er gedegen onderzoek wordt gedaan. Het doel van calamiteitenonderzoek is lering te trekken uit deze ernstige gebeurtenis en herhaling te voorkomen. Dat is wat anders dan ‘een schuldige’ aan te wijzen. Een cultuur bevorderen van een lerende organisatie, waarin beseft wordt dat iedereen onverhoopt
fouten kan maken, die door deze te erkennen en te beschouwen, kunnen worden voorkomen. Belangrijk voor organisaties is dat ze beseffen dat het niet om een schuldvraag gaat, maar om er voor te zorgen dat dergelijke calamiteiten niet meer kunnen gebeuren. Om dit volledig en tijdig boven water te krijgen is het essentieel dat de betrokken calamiteitenonderzoekers goed getraind zijn, niet
alleen in het toepassen van analysemethodieken zoals PRISMA en SIRE, maar vooral ook in het houden van interviews met alle betrokkenen zonder belemmerd te worden door vooroordelen of meningen. Het is belangrijk dat onderzoekers het hele proces kennen van melding tot rapportage.
ONAFHANKELIJK CALAMITEITENONDERZOEK
Bij een calamiteit is het van belang dat de leiding van de instelling binnen de hiervoor vastgestelde termijn een onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van het incident of de calamiteit laat uitvoeren. Een onderzoeksrapport dient naast, de analyse van de oorzaken, bovendien verbetervoorstellen te bevatten met door de leiding van de instelling onderbouwde verbeterplannen. Vervolgens zal de leiding de eindrapportage aanbieden aan de inspectie.
Een calamiteitenonderzoek bevat de volgende stappen:
1. Melding calamiteit aan de inspectie en aanstellen onafhankelijk voorzitter
2. Samenstellen van een onafhankelijke onderzoekscommissie met de benodigde competenties
3. Plan van aanpak, rolverdeling team en onderzoeksgebied vaststellen
4. Informatie verzamelen via dossieronderzoek en interviews met betrokkenen
5. Informatie ordenen
6. Oorzaken definiëren
7. Veiligheids- en kwaliteitsverbeteringen bedenken
8. Conclusies en verbetervoorstellen door leiding laten goedkeuren
9. Afronden rapportage met verbeterplan van de leiding
10. Bestuur verstuurt de eindrapportage binnen de tijdstermijn naar de inspectie
ONAFHANKELIJK VOORZITTER ONDERZOEKSCOMMISSIE
In de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg is het inmiddels verplicht gesteld om een externe onafhankelijke voorzitter aan te stellen voor de onderzoekscommissie. Maar ook voor andere organisaties is een externe voorzitter te prefereren boven een interne medewerker. De externe voorzitter is volledig gefocust op de kwaliteit van het onderzoek, heeft een frisse en onafhankelijke
kijk op het functioneren van de organisatie, kent geen vooroordelen en schroomt niet om op integere wijze alle benodigde informatie boven water te krijgen, en dit alles binnen de wettelijke tijdstermijnen. Bovendien wordt de externe onafhankelijke voorzitter niet gehinderd door persoonlijke of collegiale banden in de organisatie en kan dus van ‘out of the box’ naar de calamiteit en gebruikelijke routines kijken. Hij is het die toeziet op een juiste samenstelling van de onderzoekscommissie, de taken verdeelt, overzicht houdt, de tijd bewaakt en zorgt voor de aanlevering bij de leiding van een onderzoeksrapport die voldoet aan de eisen van de inspectie.
DE ROL VAN DE VOORZITTER
De voorzitter heeft een belangrijke taak. Hij moet:
• ervaren, professioneel en ter zake kundig zijn
• goed met een team kunnen samenwerken
• het onderzoeksteam goed kunnen aansturen
• stevig en vasthoudend zijn bij het feitenonderzoek
• empathisch om kunnen gaan met sociale druk en emoties
• niet oordelen, maar onderzoeken
• gericht zijn op het lerend effect
• toezien op de totstandkoming van een heldere rapportage die voldoet aan de eisen van de inspectie
• de leiding verbeterplannen laten bedenken en deze opnemen in de eindrapportage
• vertrouwelijk met informatie omgaan
DESKUNDIGHEID VAN DE COMMISSIE
Als teammanager of adviseur kwaliteit en veiligheid wordt u veelal direct betrokken bij een calamiteitenonderzoek, als onderzoeker of als voorzitter van de calamiteitencommissie. Voor het uitvoeren van een calamiteitenonderzoek dient u zich allereerst te bekwamen in het onafhankelijk en zorgvuldig analyseren van (ernstige) incidenten. Naast het kunnen toepassen van gangbare analyse methodieken zoals PRISMA en SIRE, is kennis, inlevingsvermogen en een onafhankelijke kijk op de situatie en de mogelijke oorzaken van grote toegevoegde waarde. Wat is er allemaal van invloed op de menselijke mogelijkheden en beperkingen, hoe ontstaan fouten? Het is een absolute vereiste dat de commissieleden vaardigheden bezitten zoals het interviewen van betrokkenen en hieruit de echte
feiten met oorzaken naar voren zien te halen. Veelal wordt hier door organisaties pas aandacht aan gegeven nadat de eerste calamiteit is voorgevallen.
Het is van groot belang dat uw organisatie wel degelijk is voorbereid. Quasir heeft een 4 daagse opleiding ontwikkeld die wordt gegeven door professionele trainers die dagelijks worden ingezet als onafhankelijk voorzitter van een calamiteitenonderzoek. Deze opleiding beslaat alle procesonderdelen van een calamiteitenonderzoek van melding aan de inspectie, uitvoeren onderzoek, de verschillende methodieken tot aan rapportage en bespreking met het bestuur.
DE ONAFHANKELIJK VOORZITTERS VAN QUASIR
Quasir heeft in geheel Nederland op afroep een deskundig en ervaren team van onafhankelijke voorzitters voor onderzoekscommissies beschikbaar, die meteen voor u aan de slag kunnen. Om snel te kunnen beginnen met het verplichte calamiteitenonderzoek na een voorgevallen calamiteit, kan uw organisatie een abonnement afsluiten op een onafhankelijk voorzitter calamiteitencommissie op
afroep.
INFORMATIE
Wilt u meer weten over het abonnement onafhankelijk voorzitter calamiteitencommissie op afroep? Bel Quasir of vul hier het contactformulier in. Op www.quasir.nl kunt u hier alle informatie terugvinden over de door Quasir aangeboden groeps- of in-company opleiding tot calamiteitenonderzoeker.
OVER QUASIR
Quasir ondersteunt organisaties verder bij het structureel verbeteren van klantprocessen en het bevorderen van de deskundigheid van professionals. Onafhankelijk, professioneel en integer verbinden wij de belangen van alle betrokkenen. Deze integrale aanpak dient het gemeenschappelijk belang van cliënt en organisatie: dienstverlening die altijd beter kan!
Vanaf 1987 heeft Quasir een schat aan kennis en ervaring opgebouwd op het gebied van klachtbehandeling. De expertise ligt op het vlak van bemiddeling, omgaan met patiëntfeedback, bevorderen van verbetering van kwaliteit van zorg en dienstverlening en cliëntentevredenheid. Meer informatie is terug te vinden op de website www.quasir.nl. U kunt hier ook opleidingen en trainingen
vinden voor klachtenfunctionarissen en het management in de zorg en welzijn. Verder kunt u Quasir volgen op sociale media zoals Twitter, Facebook en LinkedIn.
