logo
EXPERTISECENTRUM KLACHTEN, CALAMITEITEN EN GESCHILLEN | ACADEMY | ONDERZOEK EN ADVIES

Calamiteitenonderzoek: een uitdaging

 

Calamiteitenonderzoek gaat over ernstige incidenten. Geen lichte kost dus. Tegelijk is het essentieel om een verbeterslag te maken in de kwaliteit van zorg. Trainer Anne-Cornelie de Pont legt uit.

 

Processen en systemen

De passie voor het calamiteitenonderzoek is bij Anne-Cornelie de Pont ontstaan door haar werk als intensivist en als voormalig coördinerend specialistisch inspecteur bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. De hierbij opgedane kennis zet ze graag in als trainer bij de Quasir Academy. Daar traint ze samen met haar collega Mirjam Steenbrugge jaarlijks tientallen zorgprofessionals in het calamiteitenonderzoek. Anne-Cornelie: “Een calamiteit is een ongewenste gebeurtenis die gerelateerd is aan de kwaliteit van zorg en die tot ernstige schade voor de cliënt heeft geleid. Dat zijn dus ernstige incidenten, soms met fatale afloop. Waar het bij het calamiteitenonderzoek om gaat, is het analyseren van processen en systemen in de zorg. Hoe wordt er gewerkt en welke aspecten van dat werk zijn gevoelig voor het maken van fouten? Juist dat analytische aspect maakt dit zo’n uitdagende exercitie.”

 

Coronatijd

Is het calamiteitenonderzoek volgens Anne-Cornelie extra relevant geworden door de coronapandemie? “Calamiteitenonderzoek heeft altijd een belangrijke functie voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Wel is het zo dat de coronapandemie nieuwe, vaak medisch-ethische problemen heeft opgeworpen. Die kunnen aanleiding geven tot nieuwe incidenten en daarmee tot nieuw calamiteitenonderzoek.”

 

De calamiteit afpellen als een ui

In de vier jaar dat Anne-Cornelie nu voor Quasir werkzaam is, heeft zij veel ervaring opgedaan in de praktijk van het calamiteitenonderzoek. Al is elke calamiteit toch weer nieuw en daardoor een uitdaging. “In het calamiteitenonderzoek gaat het niet om de schuldvraag. Je zet alle gebeurtenissen op een rij en stelt de vraag waarom dit zo heeft kunnen gebeuren. Je pelt de calamiteit als het ware af als een ui, te beginnen met de schade die de cliënt of patiënt heeft opgelopen. Hoe kon dat gebeuren? Is er van tevoren een goede risico-inschatting gemaakt? Zijn alle protocollen en richtlijnen gevolgd? Hoe gingen de zorgprofessionals met elkaar om? Was de sfeer op de werkvloer veilig en rechtvaardig? Echt iedereen kan fouten maken. Maar het gaat erom dat de zorgorganisatie haar processen en systemen zodanig structureert dat een zelfde fout niet opnieuw gemaakt kan worden.”

 

Analytisch denkvermogen

De opleiding calamiteitenonderzoeker aan de Quasir Academy duurt vier dagen en wordt afgerond met een certificaat. Naast theorie gaat de opleiding nadrukkelijk in op de praktijk. Anne-Cornelie: “Calamiteitenonderzoek kun je niet zomaar uit een boek leren, want elke calamiteit is weer anders. De opleiding bestaat uit vier modules; in de tweede wordt veel tijd besteed aan interviewtechnieken. Ook komt gedifferentieerde casuïstiek aan bod.” Moet je voor de opleiding een zorgachtergrond hebben? Anne-Cornelie: “Nee, niet per se. Al zal het je wel helpen. Veel belangrijker is dat je een goed analytisch denkvermogen hebt. Je bent als een soort detective aan het uitzoeken hoe dingen in elkaar hebben gezeten en je adviseert hoe dat beter kan. Daarmee draag je als calamiteitenonderzoeker echt je steentje bij aan de verbetering van de gezondheidszorg.”

 

Online en fysiek onderwijs

De opleiding calamiteitenonderzoeker vindt normaliter fysiek plaats aan de Quasir Academy in Almere. Maar sinds de eerste lockdown hebben de trainers bij Quasir niet stilgezeten. “We hebben de opleiding nu omgevormd tot hybride onderwijs. Dit houdt in dat je de opleiding fysiek kunt volgen – uiteraard altijd binnen de geldende richtlijnen van het RIVM – maar ook online via Zoom. En we zijn bezig met het opzetten van een e-learning. De cursist heeft dus de keuze.”

 

Voorzitter onderzoekscommissie

Wanneer zich een calamiteit heeft voorgedaan, moet de zorgaanbieder een calamiteitenonderzoekscommissie instellen. Zo’n commissie moet geleid worden door een voorzitter die deskundig is op het gebied van calamiteitenonderzoek. Heb je ambities om zelf deze rol te vervullen? Ook dan is de opleiding calamiteitenonderzoeker zeer waardevol.

 

Bezoek de gratis introductiebijeenkomst

Ben je benieuwd of de opleiding calamiteitenonderzoeker of commissievoorzitter iets is voor jou? Meld je dan aan voor één van de introductiebijeenkomsten die Quasir regelmatig organiseert. Of neem vrijblijvend contact met Quasir op voor al je vragen.